XX市XX镇派出所:
本人现用名XXX,性别:X,X族,XXXX年XX月XX日出生于XXXX(附《出生医学证明》XXXXXXX号影印件)(最好能附上医学出生证明)。
现在,本人正式以文本形式向贵所提出更改我姓名为XXX的申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》第十七条、第十八条第一款的规定,本人提出书面申请,改名理由:本人现年21岁,出生直到现在都是随母姓,我现在想换回父姓,父母也同意,同时将名字也换掉,但是我祖籍所在地的一位亲堂哥(亲大伯的儿子)的儿子前年出生(三代以内的旁系血亲关系)办理户口时取了一个与我一模一样的名字.为了避免重名的情况,为了避免将来给我和堂倒正常的生活带来不便,所以特此提出书面申请,特向贵所提请将本人的现用名XXX更改为XXX。
我清楚地知道,这一个人行为会给贵所带来额外的工作,甚至影响到其他公民更为急迫的需求,但望贵所应该充分理解一个公民的意愿为感!,望同意为切!
特此申请。
申请人:XXX
XXXX年XX月XX日
兹证明—性别:(男/女)出年年月,-年-月-日出生,现户籍所在地(根据户口本首页“住址”一栏填写);身份证编码:(------------------),其户口于----年--月--日,因------原因迁住该地,现因------原因,户口需要迁回----(迁入地户主的名字)处落户,其户号为:----- ,户籍地址为-----省----市----县----村----组----号,经本村委会工作人员研究,一致同意其户口迁回该户挂靠。
上述证明的内容准确无误。如有不实,愿承担其法律责任和由此造成的经济损失。
特此证明!
---------村委会(签章)
----年--月--日
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